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掲載依頼者*

私は、掲載依頼者による本件官報公告等の掲載申込みを行う権限を有する者であることを誓約の上、下記のとおり官報公告等の掲載を申し込みます。
なお、この申込みが受理された場合は、独立行政法人国立印刷局の「官報公告等掲載約款」に定める条件で官報公告等掲載契約が成立することを承諾します。

 掲載依頼者の代表者(公告に掲載されるご本人が申込みの場合)
 掲載依頼者の代表者以外の者(以下「代理者」といいます。)
掲載依頼者情報
掲載依頼者名(法人名)*
 個人でお申込みの方は「なし」とご入力下さい。
代表者名*
姓      名 
代表者名(フリガナ)*
姓      名 
郵便番号*  -    
都道府県*
市区町村*
番 地*
ビル名等
電 話*  (例)03-1234-5678
FAX*  (例)03-1234-5678   お持ちで無い方は「なし」とご入力下さい。
その他
Eメールアドレス*  (半角でご入力下さい。)
Eメールアドレス(確認用)*  (確認のためもう一度ご入力下さい。)

フリーメールの場合、当社からの返信メールが届かないことがあります。
受信設定いただくかフリーメール以外のメールアドレスをご記入願います。

代理者情報  (申し込みをされる方が代理者の場合のみご入力ください。)
代理者の役職名
代理者名*
姓      名 
代理者名(フリガナ)*
姓      名 
郵便番号*  -    
都道府県*
市区町村*
番 地*
ビル名等
電 話*  (例)03-1234-5678
FAX*  (例)03-1234-5678   お持ちで無い方は「なし」とご入力下さい。
その他
Eメールアドレス*  (半角でご入力下さい。)
Eメールアドレス(確認用)*  (確認のためもう一度ご入力下さい。)

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パスワード(確認用)*

 

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